Dados do Trabalho

Título

Implantação de um sistema de monitoramento de eventos adversos em anestesiologia

Descrição

Justificativa e Objetivos - O monitoramento de eventos adversos é uma ferramenta importante para a qualidade do atendimento e segurança dos pacientes em serviços de anestesiologia. Em nosso serviço, um recurso para registro de eventos é disponibilizado como uma iniciativa hospitalar, mas costuma ser reservado ao relato de eventos graves, e usualmente preenchido apenas pela equipe de enfermagem. Este projeto teve como objetivo desenvolver e implementar uma ferramenta de registro de eventos adversos em um grupo de anestesiologia, incluindo estratégias para criação de uma cultura de registros e uso dos resultados obtidos para aperfeiçoamento e melhoria do serviço. Métodos - Após revisão bibliográfica, foi desenvolvido um questionário em Google Forms que permite o registro de 21 eventos pré-estabelecidos, com entradas para detalhamento de cada ocorrência, além de campos para eventos não listados previamente e para a notificação da ausência de eventos. No início da semana, uma mensagem em WhatsApp lembrando sobre a importância do registro é enviada a todos os anestesiologistas do grupo, alocados em unidades hospitalares de três estados. No final da semana, uma nova mensagem é enviada, reforçando a necessidade do registro e o preenchimento mesmo na ausência de eventos. Mensalmente, os dados coletados são organizados em um relatório, discutido pela comissão responsável pelo projeto, havendo análise e planejamento de ações. O relatório é então disponibilizado para a equipe, e trimestralmente os dados são discutidos em uma reunião de todo o grupo. Resultados - Entre março de 2023 e junho de 2024, foram registradas 1751 notificações, sendo a ausência de eventos adversos responsável por 74,3% (1302) das respostas. Os principais eventos relatados foram laringoespasmo (78), falhas em equipamentos (57), falha de bloqueios periféricos ou neuroaxiais (40), reações alérgicas (30), erro de medicação (25) e regurgitação/broncoaspiração (20). Todos os óbitos ocorridos (5) foram registrados, e nenhum foi relacionado a causas anestésicas. A organização de aulas e cursos com temas relacionados aos eventos, a confecção de materiais informativos e revisão de rotinas foram as principais ações tomadas a partir dos dados. Conclusões – Monitorização de eventos adversos relacionados à anestesiologia pode ser implementada através de um método simples e de baixo custo, gerando informações para desenvolvimento de estratégias de prevenção e gerenciamento de riscos. A adesão depende do estímulo recorrente e da implementação de ações de aprimoramento. O receio do julgamento pelos pares parece desencorajar a notificação, devendo ser continuamente trabalhada. As próximas metas para o projeto são a determinação da frequência dos eventos adversos em relação a um denominador que permita comparação com a literatura, manutenção da educação continuada, aumento da adesão ao preenchimento, além da ampliação da iniciativa a outros hospitais pertencentes ao grupo.

Referência 1

Choy YC. Critical incident monitoring in anaesthesia. Current Opinion in Anesthesiology, 2008;21:183 – 186

Referência 2

Boëlle P-Y, Garnerin P, Sicard J-F, Clergue F, Bonnet F. Voluntary reporting system in anaesthesia: is there a link between undesirable and critical events? Quality in Health Care, 2000;9:203–209 203

Palavras Chave

Eventos adversos; segurança do paciente; Cuidados Perioperatórios