Dados do Trabalho

Título

Abordagem de via aérea para correção de fístula traqueocutânea: falha de intubação por estenose subglótica não prevista.

Descrição

Introdução: A obstrução da via aérea pode apresentar-se de forma aguda ou crônica a depender do local, altura do estreitamento e causa. O nível anatômico pode ser classificado em supraglótico ou subglótico, tomando como referência as cordas vocais. Pode ocorrer por uma doença intraluminal, como inflamação, tumor, hematoma, ou compressão externa. Algumas dessas causas têm manifestações insidiosas, uma vez que o paciente vai condicionando-se ao estreitamento progressivo da via aérea. Em caso de suspeita de obstrução de via aérea, recomenda-se a realização de nasoendoscopia com fibra óptica e exames de imagem, quando o tempo e as condições clínicas do paciente permitirem melhor investigação. É importante antecipar que a indução anestésica e a mudança da postura podem piorar o grau da obstrução. Relato de caso: Paciente de 69 anos, hipertenso, diabético, IMC 20, ASA II, portador de carcinoma laríngeo (T3N2cM0), foi previamente submetido à radioterapia e decanulação, evoluindo com fístula traqueocutânea, com proposta de correção cirúrgica desta consequência. Tomografia cervical evidenciando espessamento concêntrico em faringe, base da língua e epiglote, com realce homogêneo ao contraste e aspecto sequelar. Em avaliação de via aérea, identificado Mallampati IV, redução de distâncias cervicais e interincisivos, extensão cervical limitada e palm test positivo para rigidez. Proposto indução anestésica com paciente acordado: monitorização padrão; administrado 60mcg dexmedetomidina, 50mcg fentanil, 2mg midazolam e 9 puffs de lidocaína spray. Realizado primeira tentativa de intubação com videolaringoscópio e tubo 7 com cuff, sem sucesso. Nova tentativa com broncoscopia, sem sucesso. Observado que paciente apresentava queda de saturação quando se ocluía o orifício de traqueostomia para tentativa de intubação, além de apresentar edema cervical crônico, sendo aventada hipótese de estenose glótica. Foi optado por suspender a abordagem e foi solicitado laringotraqueoscopia via nasal, que demonstrou fixação da hemilaringe esquerda em posição mediana, com redução acentuada da fenda glótica. Discussão: O uso de via aérea definitiva, como a cânula de traqueostomia, é de extrema importância para viabilizar a respiração eficiente em diversos casos. Quando prolongado, pode acarretar alterações no trato respiratório que impactam na morbimortalidade. Este caso ressalta a importância da avaliação glótica previamente à abordagem de fistula traqueocutânea, um dos desfechos tardios da traqueostomia, que requer uma adequada preparação da equipe cirúrgica para eventuais complicações, principalmente em pacientes que já apresentam preditores de via aérea difícil. Estudos como o NAP4 (National Audit Project of Major Airway Complications) identificam a extubação e recuperação imediata como períodos de risco para pacientes com patologia na via área. O relatório recomenda que a equipe continue imediatamente disponível até que o paciente esteja mantendo sua própria via aérea.

Referência 1

Larson Jr CP - Evaluation of the patient and preoperative preparation, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 2nd Ed. Philadelphia, J B Lippincott, 1992; 545-562.

Referência 2

Practice guidelines for management of the difficult airway. Un update report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology, 2003; 98:1269-1277.

Palavras Chave

Fístula Traqueo-cutânea; falha de intubação; estenose subglótica