Dados do Trabalho

Título

Manejo anestésico para oclusão de apêndice atrial esquerdo em paciente com fibrilação atrial e contraindicação à anticoagulação oral: relato de caso

Descrição

INTRODUÇÃO O apêndice atrial esquerdo (AAE) contribui na gênese de 90% dos trombos da fibrilação atrial não valvar (FANV) devido à estase sanguínea, à hipercoagulabilidade e à lesão endotelial. Tradicionalmente, se indicada, a prevenção de fenômenos tromboembólicos na FANV é realizada com anticoagulantes orais (ACO). Contudo, existindo contraindicação aos ACO, a oclusão do AAE (OAAE), via percutânea, deve ser aventada. RELATO DE CASO Masculino, 67 anos, 95kg, classe funcional NYHA IIl. Histórico de FANV, miocardiopatia, síndrome metabólica, insuficiência cardíaca, doença arterial coronariana e doença renal crônica. Escore CHA2DS2-VASc 5 pontos e sangramento gastrointestinal recorrente com ACO. Optou-se por OAAE sob anestesia geral balanceada. Paciente monitorizado e pré-oxigenado. Administradas cefazolina 2 g e dexametasona 4 mg. Puncionada artéria radial esquerda para medida de pressão arterial. Indução venosa com remifentanil em infusão controlada por alvo plasmático em 4,0 ng/ml, lidocaína 60 mg, propofol 120 mg e rocurônio 50 mg. Anestesia periglótica com lidocaína 40 mg e intubação orotraqueal (IOT). Manutenção anestésica com sevoflurano e remifentanil em alvo de 3,0 ng/ml. Utilizado metaraminol 250 mcg em bólus para controle dos níveis pressóricos. Utilizada a ecocardiografia transesofágica (ECOTE) para monitorização intraoperatória. Introduzida a bainha transeptal do sistema Watchman FLX e administrada heparina não fracionada 5.000UI. Liberado o dispositivo quando o tempo de coagulação ativada (TCA) foi >250 segundos. Administrados dipirona 2 g, ondansetrona 4 mg e sugamadex 200 mg. Administrados 1.200 ml de solução salina 0,9%. Paciente extubado e encaminhado à unidade coronariana em boas condições clínicas. DISCUSSÃO Na FANV, recomenda-se ACO para pacientes masculinos com CHA2DS2-VASc ≥ 2 pontos. Contraindicações absolutas ao uso de ACO incluem sangramento ativo grave ou recente de alto risco. Nesse contexto, a OAAE promove a prevenção da tromboembolia, sem aumentar o risco de sangramento. O ECOTE é padrão-ouro para o procedimento. Normalmente, é realizada a anestesia geral, pois é necessária a imobilidade do paciente. Porém, com a ecocardiografia avançada, o emprego de anestesia local, em casos selecionados, pode ser realizado. A medida da pressão intra-arterial é recomendada, pois há a possibilidade de descompensação cardiovascular. A punção de acesso venoso central não é mandatória e a decisão deve ser individualizada. As principais complicações do procedimento incluem sangramento (0,6%), efusão pericárdica (0,4%) e embolia aérea (0,3%). A efusão pericárdica deve ser manejada com aumento da pré-carga e do cronotropismo, associados à pericardiocentese. Grandes êmbolos intracardíacos devem ser aspirados. Arritmias são, geralmente, de curta duração e autolimitadas. A dor pós-operatória é leve. Ao final, sugere-se monitorização intensiva, mensuração do TCA e vigilância quanto à formação de derrame pericárdico e de hematoma inguinal.

Referência 1

Merella P, Talanas G, Lorenzoni G, Denurra C, Atzori E, Casu G. Percutaneous Left Atrial Appendage Occlusion: What the Practising Physician Should Know. European Cardiology Review, 2023;18:e57.

Referência 2

Husain Z, Safavi-Naeini P, Rasekh A, Razavi M, Collard CD, Anton JM, Tolpin DA. Anesthetic Management of Patients Undergoing Percutaneous Endocardial and Epicardial Left Atrial Appendage Occlusion. Seminars Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2017;21(4):291-301.

Palavras Chave

Anestesia Balanceada; Analgésicos Opióides