Dados do Trabalho

Título

Recuperação incompleta do nível de consciência pós endarterectomia carotídea e seus possíveis diagnósticos diferenciais: relato de caso

Descrição

Introdução: A anestesia para endarterectomia de carótida (ECA) é complexa devido às alterações hemodinâmicas causadas pela manipulação do bulbo carotídeo e o hipofluxo cerebral durante a oclusão arterial. Relato de caso: mulher, 66 anos, HAS, DM, com quadro de demência vascular. Estenose carotídea à direita de 90%, associada a acidente vascular transitório há dois anos. Em uso de AAS e clopidogrel. Anemia ferropriva (Hb 9,4mg/dL). Ecocardiograma: FE 74%, função diastólica indeterminada. ASA 3, LEE-VASC 3. Submetida a EAC direita sob anestesia geral. Monitorização padrão e CONOX, FC 60 bpm, PA 160/90mmHg. Pressão arterial invasiva (PAI) sob anestesia local, PAM 100mmHg. Pré oxigenação, indução anestésica com fentanil 150mcg, propofol 80mg, lidocaína 60mg e rocurônio 100mg, IOT sob videolaringoscopia, monitorização com analisador de gases. Manutenção com sevoflurano. Administrada heparina não fracionada (HNF) 5000UI ao início do clampeamento carotídeo, cuja duração foi de 20 minutos, revertida ao final com protamina 5000UI. Intraoperatório: PAM 80-100mmHg, CONOX 35-60, sem intercorrências. Interrompido sevoflurano ao final da cirurgia, TOF >90% após sugamadex 200mg. Evoluiu com hipertensão PAM>125mmHg de difícil controle, necessitando de nitroprussiato em doses crescentes. Apresentava abertura ocular discreta à pressão, sem resposta ao chamado, apesar do CONOX em 99. Ventilação irregular, com baixo volume corrente (VC). Glicemia capilar 164mg/dL. Punção de acesso venoso central em veia femoral. Encaminhada à UTI em RASS -4, entubada e em uso de nitroprussiato (PAM > 120mmHg). Evoluiu com normalização da PAM e recuperação do nível de consciência; extubada 4o dia pós-operatório, sem sequelas. TC de crânio sem sinais de isquemia. Discussão: EAC é um método eficaz e duradouro na prevenção de AVC, embora não isento de riscos. Estudos recentes não mostram alterações de desfecho entre anestesia geral (AG) ou locorregional. Neste caso, realizou-se AG devido à dificuldade de cooperação decorrente do quadro demencial. Várias estratégias podem ser utilizadas para detecção precoce de hipofluxo cerebral e o uso do CONOX deu-se por indisponibilidade de técnicas mais acuradas. O controle pressórico e os valores do CONOX durante a oclusão carotídea são sugestivos de fluxo sanguíneo cerebral preservado. A recuperação insuficiente do nível de consciência associada à HAS, bradicardia e ventilação irregular são indicativos de aumento da pressão intracraniana, cuja principal causa, neste cenário, sugere-se ser a hiperperfusão cerebral relacionada à reperfusão de áreas com perda da autorregulação. Trata-se de complicação rara, associada a estenoses >80%, e o manejo requer controle da PA até restabelecimento da autorregulação. AVC, uma das complicações mais temidas da EAC, é causado por eventos tromboembólicos ou hipofluxo cerebral e manifesta-se sobretudo após despertar anestésico, sendo um importante diagnóstico diferencial no caso relatado.

Referência 1

Outcome Following Carotid Endarterectomy: Lessons Learned From a Large International Vascular Registry G. Menyhei a,*, M. Bj ̈orck b, B. Beiles c, E. Halbakken d, L.P. Jensen e, T. Lees f, D. Palombo g, I.A. Thomson h, M. Venermo i, P. Wigger j

Referência 2

Cerebral hyperperfusion syndrome after carotid endarterectomy: Predictive factors and hemodynamic changes Enrico Ascher, MD, Natalia Markevich, MD, RVT, Richard W. Schutzer, MD, Sreedhar Kallakuri, MD, Theresa Jacob, PhD, and Anil P. Hingorani, MD, Brooklyn, NY

Palavras Chave

ENDARTERECTOMIA;