Dados do Trabalho

Título

Manejo de sangramento maciço em paciente hepatopata durante colecistectomia videolaparoscópica eletiva: relato de caso

Descrição

Introdução: a disfunção hepática aumenta a complexidade cirúrgico-anestésica, pois afeta múltiplos sistemas orgânicos e aumenta a morbimortalidade. A hemostasia é afetada de forma complexa, o que predispõe tanto a eventos hemorrágicos quanto tromboembólicos. Relato de caso: mulher, 53 anos, hipertensa e hepatopata crônica devido à esquistossomose. Portadora de hipertensão portal e varizes esofágicas, assintomática. Em uso de propranolol e amitriptilina. Anemia ferropriva (Hb 11,2 mg/dL), albumina 3,5 mg/dL, INR 1,13, plaquetas 270 mil e bilirrubinas normais. Child A5, MELD 7 pontos. Programada para colecistectomia videolaparoscópica por colelitíase. Monitorização padrão, FC 70 bpm, PA 110/60 mmHg. Indução anestésica com fentanil 200mcg, lidocaína 60mg, propofol 150mg e rocurônio 50mg, IOT sob laringoscopia direta, confirmada por capnografia. Manutenção com sevoflurano e remifentanil. Apresentou sangramento de difícil controle durante lise de aderências de omento, com necessidade de conversão para laparotomia. Evoluiu com PA 75/40 mmHg, FC 140 bpm e perda volêmica de 1500ml. Puncionados acesso venoso central e pressão arterial invasiva. Administrados ácido tranexâmico 1g e vitamina K 10 mg. Hipocalcemia corrigida com gluconato de cálcio 2g. Episódio de bradicardia <30bpm e hipotensão, revertida com adrenalina 50 mcg. Infusão de 3000 ml de cristaloide, 2 concentrados de hemácias (CH) e uma unidade de plasma fresco congelado (PFC). Diurese em SVD de 100ml. Iniciada noradrenalina 0,15 mcg/kg/min, com estabilização da PAM >60mmHg. Realizada colecistectomia parcial. Encaminhada à UTI em grave estado geral, entubada e em uso de noradrenalina. Evoluiu com melhora hemodinâmica, extubada no 3º dia pós operatório, apresentando boa evolução clínica. Discussão: a deficiência de fatores da coagulação e proteínas fibrinolíticas no hepatopata pode predispor tanto sangramentos quanto eventos trombóticos. Os testes convencionais de coagulação (TCC), como o INR, fornecem informações limitadas sobre a hemostasia e, mesmo quando inalterados, não devem ser usados para predizer o risco de sangramento perioperatório nesses pacientes, como demonstrado no caso. Dessa forma, com frequência, o manejo da hemorragia é empírico, sobretudo se houver indisponibilidade de testes viscoelásticos de coagulação. Profilaticamente, a vitamina K pode ser usada em pacientes com cirrose descompensada, bem como a reposição de plaquetas se < 50mil, mas o PFC não é recomendado. Quanto ao sangramento cirúrgico, é indicado CH, bem como concentrado de fibrinogênio ou crioprecipitado, e, se indisponíveis, PCF. Antifibrinolíticos e vitamina K também podem ser usados. Conclusão: hepatopatas requerem atenção especial no intraoperatório. Os TCCs têm pouco valor na predição do risco de sangramento nesta população e seu uso é limitado para o manejo de hemorragia intraoperatória, sendo a terapia empírica ainda uma realidade. Assim, como neste relato, a reserva de hemocomponentes e a monitorização invasiva podem ser necessárias para pacientes hepatopatas assim como acessos venosos calibrosos, mesmo em cirurgias de menor porte pelo risco elevado de coagulopatia

Referência 1

Amarapurkar PD, Amarapurkar DN. Management of coagulopathy in patients with decompensated liver cirrhosis. Int J Hepatol. 2011;2011:695470. doi: 10.4061/2011/695470. Epub 2011 Nov 17. PMID: 22164337; PMCID: PMC3227517.

Palavras Chave

hepatopatia; coagulopatia