Dados do Trabalho

Título

ADMINISTRAÇÃO INADVERTIDA DE PROTAMINA EM RAQUIANESTESIA: RELATO DE CASO

Descrição

Introdução: A raquianestesia é segura quando realizada na técnica descrita classicamente. A não observância
das medidas de segurança pode levar à iatrogenia, com prejuízos potencialmente devastadores. O relato de
caso a seguir trata da infusão inadvertida de protamina no espaço subaracnoideo em raquianestesia para
cesárea. Relato de caso: Gestante de 21 anos de baixo risco a termo, sem comorbidades. Indicada cesárea por
parada de dilatação. Sinais vitais normais. Realizada raquianestesia em L2-L3, punção única e administração
supostamente de bupivacaína pesada 12,5 mg, sufentanil 2,5 mcg e morfina 100 mcg. Bloqueio sensitivo
ausente em 15 minutos e sem repercussão hemodinâmica. Nova punção lombar em L2-L3 com administração
de bupivacaína pesada 10mg. Nível sensitivo T6 após 3 minutos. Apresentou náuseas e hipotensão leve, com
uso de efedrina em bolus de 10mg em 3 doses. Após a instalação do bloqueio, observou-se que a bupivacaína
inicialmente administrada era protamina, enviada erroneamente pela farmácia. O parto procedeu-se a fórceps.
RN nascido vivo e choroso. Paciente iniciou queixa de cefaleia intensa grau 10/10, náuseas e vômitos intensos.
Pupilas isocóricas fotorreagentes, força de MMSS grau 5, Não apresentou hipoxemia, hipotensão, rebaixamento
do nível de consciência ou sinal neurológico focal. Realizada analgesia com fentanil 20mcg, sem resposta, e anti
êmese com ondansetrona, com leve melhora dos vômitos. Persistiu com cefaleia 6/10 durante recuperação
anestésica, realizada TC de crânio sem contraste com resultado normal. Com Bromage 0, foi encaminhada à
enfermaria com reavaliações seriadas do estado clínico, neurológico e hemodinâmico, sem alterações. A dor
cessou na manhã seguinte e recebeu alta para domicílio. Discussão: Apesar dos protocolos para segurança do
paciente no ambiente hospitalar, o anestesiologista é vulnerável a falhas em diversos pontos da sua prática.
Fatores contribuintes para o erro descrito incluem similaridade entre ampolas, falta de atenção, comunicação
falha entre equipes, fadiga do anestesiologista, a indicação imprecisa de cesárea e a falha da farmácia em
enviar o fármaco correto. Vários pontos de checagem foram negligenciados, configurando-se a teoria do queijo
suíço, na qual os pequenos erros e negligências se somam para culminar em eventos catastróficos. Pouco se
sabe da ação da protamina no neuroeixo. Composta por aminoácidos de arginina, precursora do óxido nítrico,
leva à vasodilatação direta e à supressão do fluxo simpático. É metabolizada pelas enzimas proteolíticas do
líquido cefalorraquidiano. Um relato de caso semelhante não mostrou sintomas, repercussão neurológica ou
hemodinâmica para a paciente em 24 horas, diferente da experiência neste relato. Conclusão: Neste caso, a
administração de protamina no neuroeixo não resultou em danos significativos a curto prazo e fica reforçada a
importância de protocolos institucionais para evitar iatrogenias aos pacientes.

Referência 1

Mohseni K, Jafari A, Nobahar MR, Arami A. Polymyoclonus seizures resulting from accidental
injection of tranexamic acid in spinal anesthesia. Anaesth Analg. 2009;108:1984–6.

Palavras Chave

segurança do paciente