Dados do Trabalho

Título

Manejo de ventilação e intubação difícil em paciente submetido à revascularização do miocárdio - relato de caso

Descrição

Introdução: A correta gestão das vias aéreas é essencial e falhas nesse processo podem resultar em consequências negativas ao paciente. De acordo com a Sociedade Americana de Anestesiologistas, uma Via Aérea Difícil (VAD) é definida como a situação clínica em que um anestesista convencionalmente treinado encontra dificuldades com a ventilação por máscara, intubação endotraqueal, ou ambas¹. Relatamos um caso de ventilação e intubação difícil em um paciente submetido a cirurgia de revascularização do miocárdio.

Relato: Paciente masculino, 58 anos, IMC 29,4 kg/m², hipertenso e dislipidêmico, alérgico a paracetamol e dexclorfeniramina, etilista social, no 28º dia após infarto sem supradesnivelamento do segmento ST, com lesão triarterial, sendo indicado revascularização do miocárdio. Avaliação das vias aéreas: abertura bucal de 3 cm, retrognatia, boa mobilidade cervical, distância tireomentoniana menor que 6 cm, pescoço largo. Em sala cirúrgica, monitorização padrão com cardioscópio, oximetria de pulso, pressão arterial não invasiva e BIS, verificada venóclise prévia e suplementação de oxigênio sob cateter nasal. Realizada sedação leve com midazolam 3 mg e punção da artéria radial direita - monitorização invasiva. Optou-se por indução anestésica devido ao alto risco cardiovascular frente a uma laringoscopia sem analgesia adequada (fibroscópio indisponível no serviço) e possibilidade de reversão do bloqueador neuromuscular em caso de falha. Feito posicionamento de coxim occipital, dorso a 30 graus, pré-oxigenação a 100% por 5 minutos, indução endovenosa com 50 mg de propofol, 20 mg de cetamina, 150 mcg de fentanil, 100 mg de lidocaína e 80 mg de rocurônio, seguida de ventilação bolsa-máscara sem ventilação adequada; passagem de Guedel e ventilação a quatro mãos, sem sucesso na ventilação. Como havia saturação adequada, foi solicitado ajuda e realizada tentativa de laringoscopia indireta com videolaringoscópio, porém sem sucesso, lâmina grande. Realizada a passagem de máscara laríngea, com resgate adequado da ventilação. Após a troca da lâmina, foi realizada videolaringoscopia e intubação orotraqueal com auxílio do bougie, com sucesso. O intra-operatório ocorreu sem intercorrências e, ao fim do procedimento, encaminhado para a UTI, sendo extubado após 8 horas.

Discussão: A identificação antecipada da VAD permite que a equipe se prepare adequadamente e tenha à disposição materiais específicos para a intubação eletiva, principalmente quando se está diante de uma situação de não ventilação/não intubação, que pode ser altamente prejudicial para o paciente. No caso relatado, uma intubação traqueal difícil já era prevista, porém houve também dificuldade na ventilação bolsa-máscara, mesmo a quatro mãos. O resgate da ventilação com dispositivo supraglótico foi fundamental para garantir a oxigenação, permitindo a realização de uma nova videolaringoscopia. A consciência situacional diante de uma VAD é fundamental para decisões assertivas no manejo da via aérea.

Referência 1

Apfelbaum JL, Hagberg CA, Connis RT, et al. 2022 American Society of Anesthesiologists practice guidelines for management of the difficult airway. Anesthesiology. 2022; 136:31–81. 34762729. Accessed April 22, 2022.

Referência 2

Fiadjoe JE, Mercier D. Atualização da Anesthesia Patient Safety Foundation: diretrizes práticas da American Society of Anesthesiologists de 2022 sobre o manejo de vias aéreas difíceis. Boletim da APSF. 2022;37:47–53.

Palavras Chave

Ventilação difícil; Via aérea difícil; gerenciamento de via aérea