Dados do Trabalho

Título

Individualização da Terapia Hemostática: a importância dos Testes Viscoelásticos em sangramentos maciços

Descrição

INTRODUÇÃO: Algumas funções fisiológicas têm ampla reserva funcional contra insultos. A reserva hemostática é especialmente vultosa e modulável por cenários envolvendo inflamação e neoplasias. Todavia, sangramentos substanciais combinados a reposição volêmica significativa podem consumir tal reserva a ponto de precipitarem coagulopatia dilucional. Neste contexto, testes viscoelásticos são valiosos para rápidas e individualizadas sobre a hemostasia. Este relato descreve a manutenção de uma coagulação normal após sangramento maciço.

RELATO DE CASO: 54 anos, 105kg, internado por carcinoma de células renais à direita. Exames mostraram o tumor ocupando desde a veia renal até a cava inferior supra-hepática, além de cirrose Child A e tromboembolismo pulmonar segmentar.
Usou-se PA invasiva e Cateter de Artéria Pulmonar (a fim de detectar eventual embolização intraoperatória) e Tromboelastometria Rotacional (ROTEM®). Devido à perspectiva de alta demanda por fluidos, combinou-se cristaloide e coloide (Plasma-lyte®/Albumina; 500/50) guiados por ∆PP. Para conservação sanguínea, usou-se Cell Saver® e ácido tranexâmico, além da otimização continuada de cálcio, pH e temperatura.
Na nefrectomia, o paciente manteve-se estável, apresentando instabilidade grave no clampeamento da cava para trombectomia. Após 5 horas de cirurgia, o paciente recebera 5000 mL de Plasma-lyte, 500 mL de Albumina a 20%, 7 CH’s e 1340 mL de Cell Saver®, perfazendo um sangramento calculado (EducaSangue®) em cerca de 9 litros. Não houve elevação aguda de pressões na circulação direita.
Durante a cirurgia, a hemostasia se manteve íntegra pela avaliação visual, mas, ao término do procedimento, um sangramento de baixa vazão suscitou dúvidas quanto a sua origem. A análise pelo ROTEM® evidenciou EXTEM e FIBTEM normais, o que reconfortou a equipe quanto à decisão de não intervir sobre a hemostasia diante do provável caráter residual do sangramento pela extensa dissecção cirúrgica.
O paciente foi encaminhado à UTI intubado e com 0,12 mcg/kg/min de noradrenalina. No dia seguinte, foi extubado e teve alta da UTI em 48 horas.

DISCUSSÃO: A despeito da significativa reposição de cristaloides, coloides e concentrados de hemácias, a reserva hemostática do doente não foi exaurida. É possível especular que a hepatopatia estava em estágio incipiente e que alterações induzidas pela neoplasia tenham ampliado sua reserva hemostática. Um ROTEM® normal ao final da cirurgia - com seu valor preditivo negativo de 90-97% - permitiu uma individualização de conduta e poupou o paciente de intervenções cegas, tardias ou desnecessárias. Todavia, na ausência desse monitor, tais intervenções seriam consideradas intuitivas e razoáveis em face do sangramento apresentado.

Referência 1

WHITLOCK, Elizabeth L.; et al. Intraoperative management of coagulopathy with viscoelastic hemostatic assays. *Anesthesia & Analgesia*, Baltimore: Williams & Wilkins, 2022. v. 134, n. 5, p. 1080-1092.

Referência 2

GROTTKE, Oliver; COETZEE, Jacqueline; SCHÖCHLIN, Johann T. Blood management in visceral surgery using cell salvage and thromboelastometry. *European Journal of Anaesthesiology*, Cambridge: Cambridge University Press, 2023. v. 40, n. 3, p. 241-252.

Palavras Chave

Sangramento maciço; tromboelastrografia; hemostasia